编者按
基层医疗卫生机构是维护群众健康的重要屏障，其人才储备水平直接决定了这道屏障是否坚实可靠。党的二十大报告在“推进健康中国建设”部分强调：“发展壮大医疗卫生队伍，把工作重点放在农村和社区。”如何多措并举夯实基层医疗卫生人才培养基础，有效壮大基层医卫人才队伍？光明智库就此对话相关专家。
本期嘉宾：
郝晓宁 国家卫生健康委卫生发展研究中心研究室主任
方鹏骞 华中科技大学健康政策与管理研究院院长
张 玲 武汉科技大学公共卫生学院副院长
主持人： 本报记者 李 晓
1.“小医院”缺少“好医生”
光明智库：患者是否愿意选择基层医院就医，很大程度上取决于“小医院”有没有“好医生”。经过党和国家多年来的高度重视与切实建设，当前我国基层医院人才队伍状况如何？
郝晓宁：近10年，我国基层医院人才队伍状况得到了显著改善。我国村医队伍中执业医师和执业助理医师数量从23.3万人上升到了47.6万人，本科及以上学历人数也在增加。
与此同时，仍存在几点不足：从数量看，基层卫生人才尚不能满足当下医疗卫生服务需求，人才断层、人才流失等现象严重；从质量看，基层卫生人才普遍存在学历低、医疗知识匮乏、技术能力不足等问题，高学历人才占比较低，人才梯队青黄不接。现有全科医生中，有很大一部分是通过转岗培训或在岗培训获得的执业资格证书，医疗服务水平不尽如人意；从待遇看，基层医院人员工资普遍较低，部分村医仍属于农民身份，没有统一的退出和养老保障机制。基层医疗卫生机构设置的高级岗位十分有限，晋升空间小，制约了医疗卫生人才成长的可能性与积极性。
方鹏骞：《2022中国卫生健康统计年鉴》数据显示：截至2021年底，我国基层医疗卫生机构人员总数达443万余人。与2017年相比，基层卫生人员总数增加了60万余人，全科医生增加了18万余人。可见，我国基层卫生人员数量总体增速较快，学历结构有一定优化，常见病多发病的诊疗能力得到加强。
但是，基层卫生人力资源配置在不同区域之间、城乡之间仍不均衡，难以满足城乡居民的健康需求。当前，基层医疗卫生事业面临新形势、新任务，相关人员的基本诊疗能力、卫生应急管理能力、知识储备与更新能力均亟待提高。
张玲：“十三五”期间，我国基层医疗卫生机构建设取得了积极成效，通过补短板、强基层等举措，基层医院吸引了一批优秀人才，基层卫生人员队伍进一步壮大，结构持续优化。
但是，我国基层卫生机构人才队伍在城乡和区域间仍存在数量、质量分布不均衡的问题。比如，2021年城市基层医疗卫生机构(社区卫生服务中心)本科及以上学历卫生技术人员占比为44.0%，农村基层医疗卫生机构(乡镇卫生院)为24.0%。
又如，东部、中部、西部地区每万人口全科医师数分别为3.7人、2.7人和2.5人。“小医院”如何引得来、留得住“好医生”，成为医疗改革中一道重要命题。
2.阻碍人才成长有几道“坎”？
光明智库：基层医疗卫生人才招不来、留不住，且“医”与“防”两个系统之间存在人才流动壁垒。深层原因在哪里？
方鹏骞：基层医疗卫生人才培养的沉疴旧疾会直接影响基层医疗卫生服务的供给与利用，带来机构运营不畅、服务水平低下、健康风险较大等问题，导致患者宁愿选择大医院就医，“小病进社区、大病转医院、康复回社区”的就诊秩序难以形成，从而阻碍了分级诊疗政策的落实。
究其根本，可从三方面分析。从政府角度看，基层医疗卫生机构人才队伍建设的顶层设计有待完善。目前我国基层医卫人才培养相关措施仅在分级诊疗、基层医疗卫生机构建设等相关政策中涉及，缺乏针对性的发展规划及相应的配套措施。从基层医院看，人力资源管理尚未形成现代管理制度。很多基层医疗卫生机构人事管理制度僵化，未将人才发展上升到战略层面，人员招聘方式、职称评审、绩效考核、薪酬制度与基层卫生机构发展不相适应。从人才流动看，大医院的“虹吸效应”日趋明显，很多基层医疗机构的业务骨干流向二、三级医院，基层卫生技术人才队伍不稳定、不安心。
张玲：从卫生经费整体投入来看，全国大部分医疗资源主要集中在大城市、大医院，尽管近几年在基层医疗卫生机构建设方面的投入有很大增加，但仍不能满足群众卫生服务需求。
待遇是一个重要原因。我国北上广深等地基层医院薪酬待遇具有一定吸引力，稳定了一批优秀医疗人才扎根就业，但中西部地区的基层医院人员仍普遍存在收入少、职业满意度低等问题，导致基层医疗卫生机构有能力的执业医师和护士越来越少。另外，做多做少一个样、激励机制不够完善等问题也不容忽视。
郝晓宁：目前，卫生服务体系主要包括医疗服务体系与公共卫生服务体系两大部分，由于两部分内容在体系设计和项目设计上存在诸多差异，使得预防和医疗服务处于相对割裂状态，缺乏联动协同，导致卫生服务体系条块化、碎片化，削弱了各自的服务能力。
在基层，基本公共卫生服务主要靠公共财政支持，多数属于“收支两条线”机制。在收入分配上，绩效考核机制并未特别向公共卫生倾斜。加之基本公共卫生项目考核压力大、填报随访等工作任务繁杂琐碎，实际工作中往往会出现“战略性放弃”现象，即将考核比重低、难度又大的内容部分舍弃。由此，导致预防性公共卫生服务在基层医疗卫生机构难以被重视。另外，我国医学教育专业设计过于强调专科教育课程及与之相应的专业实践，医学生以治疗疾病为中心任务，对预防的作用认知不足。
3.培育人民健康的“守门人”
光明智库：全科医生是居民健康的守门人，也是完成分级诊疗“首诊在基层”的主力军。其培养的难点和重点在哪里，如何加强培养？
郝晓宁：当前，急需破解“培养”和“使用”两者脱节的问题。应将全科医学作为医学院校教育发展的重点方向，抓好规划设计、师资配置、教改支撑、订单定向免费培养等重点任务。在医学院校设立全科医学专业学科，并将其作为重点学科支持。要从改革医学教育模式出发，逐渐转变医护人员对预防医学的偏见，打破专业界限思维，自觉融合临床与预防。全面推行医学生早期接触临床实践，普遍开展问题导向的教育教学，加强医学人文教育，注重培养学生的人文关怀精神和人际沟通能力。推动全科医学理论与实践创新，探索建立跨基础、临床、公共卫生、卫生经济学等多学科的全科医学教育体系，建立“产、学、研、防、用”五位一体的人才培养新模式。
学校教育之外的继续教育是非常重要的补充手段。可通过住院医师规范化培训、助理全科医生培训、全科医生转岗培训、在职专业硕士教育等多种途径，扩大全科医生培养规模；通过加强全科医学学科建设、基地建设和师资队伍建设，严格培训基地动态管理，不断提高人才培养质量。加大定向免费培养和在岗人员继续培训力度，加强脱贫地区全科医生队伍建设。
方鹏骞：当前，亟须建立医学院校医学基础教育、医院实习与规范化培训、基层医疗卫生机构卫生人员继续教育协同联动的全科医生教育与培训体系，使全科医生的数量与素质均能满足患者就医需求。
在学校教育层面，要优化学科设置，建设全科医学学科，并对全体医学生开设全科医学概论等必修课程，开展全科医学理论学习与临床见习实习；医学院校要与基层机构建立协作机制，基层机构为全科医学专业学生提供实践教学基地，院校为医院培养储备人才；扩大医学院校全科医学专业招生规模，增加储备人才总量；继续实施农村订单定向医学本科生免费培养，推进农村本地全科医学人才培养；改革全科医生激励机制，提高突发公共卫生事件的事前防范意识、事中应对能力。
张玲：要成为优秀的全科医生，必须在基层医院反复历练。具体而言，可从三个层面下功夫：
宏观层面，应出台相关政策，细化基层医卫人才薪酬待遇、晋升晋级等方面举措，吸引部分医学生自愿选择全科医学专业。
中观层面，可开设全科医学专业师资引进绿色通道。高校与二级以上医疗机构、社区服务中心、疾控中心联合开展教学改革，提升全科医学专业学生的综合实践技能。同时，开展全科医生继续教学培训等工作。
微观层面，应打通学界、业界人才交流通道，鼓励知名全科医生、技艺精湛的乡村医生受聘为高校教师，承担知识讲授和社区实践教学工作。
4.让医卫人才融入基层、服务基层
光明智库：要想让优秀医疗人才与基层医院“供需对接”，服务好广大群众，应如何施策引导？
郝晓宁：一是完善基层人才晋升和保障机制。加快落实“定向评价、定向使用”的基层职称制度，推进基层人事制度创新、流程再造，建立符合实际需求、形式多样的人才晋升渠道。基层职称评审对论文、科研成果不作硬性要求，工作总结、教案、病案分析、技术推广总结、工程项目方案等均可作为评审的重要参考。提高工作量、工作实绩、业务能力和基层工作年限等评价权重，将工作成果的经济、社会效益和群众满意度作为职称评审的重要内容。不断完善基层人才薪酬分配、福利待遇保障机制及绩效工资总量调整管理机制。
二是加强职业培养。以基层医务人员实际需求为导向，以补短板为目标，以提高基层医疗卫生服务能力和家庭医生团队实用技能为重点，加强职业培训。充分发挥医联体传、帮、带优势,在派驻专家下沉的同时选派基层医务人员前往医联体上级医院进修学习。通过上级医联体的培训通道，以及三级医院、综合性医院和专科医院的优质资源，以授课、规范操作等方式壮大基层医生队伍，提升人员能力。
三是适度推进改革，理顺管理体制。在适宜地区适度推进基层卫生机构统一归口管理，推行“县招乡聘村用”用人机制。通过“下挂下派”“轮岗派驻”等多种形式创新改革，畅通上下级医疗机构人员合理有序流动渠道。
张玲：在政策方面须给予支持。一是充分发挥市级以上医院专家指导作用，在重症救治方面给予区县级医院专业技术指导。二是鼓励专业技术骨干直接下沉到乡镇卫生院，推动分级诊疗实施，推进专业技术帮扶。对于这部分业务骨干的绩效管理，建议核增下沉期间的绩效工资总量、发放临时性工作补助。在晋升晋级方面，弱化论文、课题等分数占比，将基层服务年数作为重要标准。通过完善人事管理制度，不断吸引三甲医院业务骨干下沉到基层，并通过传帮带形式提升基层医院医护人员整体水平。
引导各级各类医疗机构回归本位功能，完善分级诊疗制度，让优质医疗资源下沉到基层，使居民愿意首诊去社区医院，提高基层医疗机构诊疗人次。逐步纠正基层医疗机构和医院在服务对象、服务范围上的交叉重叠现象，避免加剧医疗机构之间争夺医疗资源、服务无序化等不良现象。
