一、案例背景与问题提出
随着人口老龄化加深，空巢独居老年人、散居特困人员、重度残疾人、困境儿童等特殊困难群体关爱服务已成为基层治理重要议题。金牛区作为成都中心城区，下辖13个街道92个社区，试点街道茶店子街道常住人口16万，在册特殊困难群体逾千人。
当前关爱服务面临三大痛点：一是发现难，群体分散、信息闭塞，真实困难难以及时掌握；二是精准难，需求差异大，"大水漫灌"式服务供需错配；三是持续难，社区力量有限，存在"一阵风"走访现象。2025年，金牛区民政局联合创想社社工中心启动巡访关爱项目，以"数智赋能、督访结合、培力增能、巡访固本"四大行动为抓手，构建分级分类精准关爱体系。
二、理论基础与分析框架
（一）生态系统理论
个体困境是多系统功能失调的综合结果。特殊困难群体面临的问题既与个人条件相关，也与家庭支持、社区环境、社会政策密切关联。因此，服务需从微观（个人/家庭）、中观（社区/组织）、宏观（政策/制度）三个层次同时介入，构建全方位支持网络。
（二）社会支持网络理论
社会支持网络越完善，个体应对压力能力越强。特殊困难群体往往面临社会隔离、支持网络薄弱问题。本项目通过联动网格员、志愿者、家庭医生、爱心企业等，构建正式支持与非正式支持相结合的多元支持网络。
（三）个案管理模式
针对需求复杂、需多部门协调的服务对象，实行个案管理。由专业社工担任个案管理员，负责需求评估、资源链接、服务协调、跟踪随访全流程管理，确保服务连续性和协调性。
三、机制建设与模式创新
（一）"红黄蓝"三色分级巡访机制
根据困难程度、风险等级、服务需求科学分级：红色高风险对象每两次巡访1次，黄色中风险每周巡访1次，蓝色低风险每月1次。分级巡访既保障高风险群体服务密度，又合理配置资源，实现精准施策。
（二）"数智赋能"精准治理机制
依托数字化平台，建立"数据收集—需求研判—精准服务—成效评估"闭环流程。巡访人员通过移动端实时录入信息，系统自动生成动态台账，大数据智能研判高风险对象和共性需求，实现从"经验判断"到"数据决策"转变。
（三）"督访结合"质量管控机制
建立"督导+巡访"双重质控：一方面专业社工督导对一线人员进行业务指导；另一方面通过四轮全区性督导巡访，覆盖天回镇、金泉等多个街道90个社区，发现并整改问题100余项，确保巡访质量不打折扣。
（四）"五社联动"资源整合机制
以社区为平台、社工为支撑、社区社会组织为载体、志愿者为辅助、公益慈善资源为补充，联动网格员日常巡查、家庭医生健康服务、志愿者陪伴服务、爱心企业物资捐赠，构建多元协同关爱格局。
四、专业服务过程与方法
（一）摸排建档与科学评估
组织社工、网格员、志愿者组成联合摸排小组，逐户排查特殊困难群体。通过入户访谈、量表评估、邻里走访等方式，全面掌握服务对象基本信息、家庭状况、健康状况、经济状况、社会支持网络、服务需求，划分红黄绿三个等级，建立分级分类台账。
（二）分层分类精准服务
红色对象实行"一人一策"个案管理，由专业社工全程跟进，重点提供紧急救援、生活照料、康复护理、心理疏导、资源链接等深度服务；黄色对象定期巡访，重点了解需求变化，组织小组活动促进社会参与；蓝色对象以节日慰问、电话问候为主，保持联系，发现问题及时升级服务。
（三）典型个案介入
茶店子街道兰爷爷，独居散特困老人，初次巡访发现，家中杂物堆积、电线老化存在安全隐患；老人情绪低落、社交圈狭窄，有轻度抑郁。
社工评估列为黄色等级，制定个性化服务计划：一是链接志愿者每周上门陪伴，缓解孤独；二是联动家庭医生定期上门健康指导；三是协助整理居家环境，排查安全隐患，进行电线改造；四是邀请参加社区老年活动，拓展社交圈。
三个月后成效显著：居家环境明显改善，抑郁量表评分从18分降至11分，老人开始主动参加社区活动，与邻居建立良好互动。
五、服务成效与经验总结
（一）服务覆盖成效
项目已完成全区特殊困难群体摸底排查，建立完整分级分类台账，实现动态管理全覆盖。累计巡访特殊困难群体数万人次，发现并解决各类安全隐患和生活困难问题千余个，链接帮扶资源数百项，切实兜牢民生保障底线。
（二）专业提升成效
通过"理论授课+实操演练+案例督导"相结合的培力增能培训，开展专题培训8场、培训巡访人员200余人次，一线人员从"上门看看"转变为能运用专业方法进行需求评估、个案介入、资源链接，服务专业性显著提升。
（三）机制创新成效
探索形成"红黄蓝分级巡访+数智化动态管理+督访结合质控+五社联动整合"的可复制服务模式，不仅在金牛区广泛应用，也为全市特殊困难群体关爱服务提供了"金牛经验"。项目获成都市民政局高度肯定，被《金牛民政为民生》、四川在线网等媒体专题报道。
六、反思与展望
（一）核心经验
一是坚持专业引领，发挥社工在需求评估、个案管理、资源整合中的优势，避免巡访"走过场"；二是坚持数智赋能，用数字化手段提升效率和精准度；三是坚持多方协同，构建政府主导、社工专业、社会参与的多元服务格局。
二、未来方向
下一步将从三方面深化：一是强化专业引领，扩大社工督导覆盖面，提升一线人员专业能力；二是深化数智赋能，大数据提升精准服务水平；三是拓展服务内容，从基本巡访向精神慰藉、康复护理、能力提升等专业化服务延伸，推动关爱服务从"保基本"向"提质量"转型升级。
特殊困难群体巡访关爱是民生兜底保障的重要内容，也是社会工作专业发挥作用的重要领域。金牛区通过创新"数智督访"精准关爱体系，探索出一条专业化、精准化、可持续的服务路径。未来将继续秉持"以人为本、专业服务"理念，不断深化关爱服务实践，为增进民生福祉、推进基层治理现代化贡献社工力量。
