研究背景
（一）老年痴呆现状
老年痴呆，通常是指发生在老年人身上的、因脑部伤害或疾病所致的渐进性的、明显严重于正常老化的记忆、注意力、语言等的认知功能、行为及人格障碍综合征。[1]据世界卫生组织（WHO）统计，2016年全世界有4750万名痴呆病人，预测到2030年，痴呆病人总数将达到7560万，2050年将达到1.355亿。[2]老年痴呆不但严重影响病人的生活质量，而且给照护者及社会带来沉重的负担，目前，尚无有效的治疗药物，因此，非药物干预成为近年来该领域的研究热点。[3]对于非药物干预的研究，笔者将从社会工作的角度进行有关探讨，研究个案管理模式在介入社区老年痴呆患者个案服务中的有效性和适用性。
（二）个案管理模式概述
概念
个案管理模式是一种个案社会工作模式，是以面临多重、复杂问题或需要的个人或家庭为服务对象，通过社会工作者（以下简称社工）对服务对象的问题进行综合性分析，整合协调各类所需资源，统筹监督服务过程，解决和满足服务对象多元问题及需求的整合性服务模式。
理论基础
个案管理模式的理论基础主要来自系统理论、生态系统理论、社会支持网络理论。社会工作的系统视角注重整体环境中个人的整体性和完整性，强调社会系统在塑造和影响人的行为及生活状态中的重要作用，注重运用社会资源——包括正式和非正式的社会网络资源来帮助人们解决问题、满足需要。生态系统理论把个人生存于其中的社会环境（如家庭、机构、团体、社区等）看作是一种社会性生态系统，注重人与环境间各系统的相互作用及其对人类行为的重大影响，揭示了家庭、社会系统对个人成长的重要影响。社会支持网络理论认为个体需要依靠社会网络得到物质、情绪与精神资源，需要获取服务与机会实现愿望和满足需求，而能够提供支持的资源网络包括两大类：非正式资源网络和正式资源网络。[4]
三大理论基础为个案管理模式提供了充足的理论依据和实务指导，促使社工在个案管理工作过程中，注重对系统的关注和应用，对资源的动员和整合，以增强案主的社会适应能力。
个案管理模式运作程序
个案管理服务的运作程序一般分为六个步骤：建立关系、预估、计划、获取资源、整合、结束关系。
第一，建立关系，即建立与案主的信任关系。社工需要让案主接受协助，并相信社工有能力协助自己。
第二，预估，即评估案主问题、资源及资源使用障碍。根据收集到的信息，厘清案主问题和需求，确认案主所需正式资源与非正式资源，排除阻碍案主使用资源的障碍（外在障碍、内在障碍和恒久性失功能障碍）。
第三，计划，即制定个案管理服务计划。整合预估阶段所收集的资料，并转换成服务案主的一系列行动。
第四，获取资源，包括排除障碍与获取资源。采取各种行动链接、整合案主所需资源，并排除案主资源使用障碍。
第五，整合，包括整合与监督，以确保资源被持续提供并有效被案主使用。
第六，结束关系，包括评估与结案。对目标达成情况进行评估、处理与案主的分离情绪、巩固案主与资源间的连接、强化案主的改变。
基于个案管理模式的干预过程
（一）案主背景
案主L，男，78岁，在Y国出生长大，在香港工作退休，目前在S市某社区内养老。患有老年痴呆，身体健康状况和生活质量堪忧；育有两个女儿，但全部处于失联状态，妻子也出现轻度老年痴呆症状；曾在香港某大学任教，为香港户籍，但既无法领取到香港的福利补贴，也不能享受内地的退休金，导致无经济来源；在S市有亲属，但处于弱联系状态；由于身体和生活现状等原因，情绪焦虑，渴望回到Y国。
（二）个案管理模式下的干预服务过程
建立与案主的信任关系
基于案主老年痴呆情况，社工通过多次的入户探访，反复与案主进行面谈，促使案主对社工形成潜意识的熟悉感，从而逐渐建立信任关系，以便后期的干预服务能够有效推进。
评估案主的问题、资源及资源使用障碍
根据案主情况，对其问题、资源及资源使用障碍进行分析。具体如表1所示。
制定个案管理服务计划
首先，确立个案管理服务目标。鉴于案主患有老年痴呆，因此主要是根据案主及其系统中重要他人反馈的问题和存在的资源，经由社工主导并征求案主同意确定。
其次，排列目标的优先次序。根据案主问题的紧迫性、重要性、可能性等因素排列优先次序：第一，改善案主目前的经济状况，解决生活困境；第二，改善案主居住环境，保障案主的日常饮食；第三，确保案主外出安全，不再发生走失事件；第四，通过情绪疏导，协助案主缓解焦虑情绪；第五，与案主亲属取得联系，完善案主系统，协助案主回到Y国。
接着，选择达成目标的方法，根据目标设定及案主情况制定对应的介入策略。
最后，依据服务过程和案主发生的改变确定评估成果的时间及程序。
排除障碍与获取资源
根据目标，链接、整合案主所需正式与非正式资源，构建社会支持网络，建立改变媒介系统，运用资源系统开展针对性服务，逐渐排除案主系统资源使用障碍，促使案主的问题和需求得到解决及满足。具体内容如下：
第一，协助案主出租商铺，改善其经济状况，同时向政府申请援助；联系案主户籍所在地政府及相关部门，协商退休福利领取事宜。第二，因案主与物业较熟悉，能够接受其服务，所以与小区物业管理处达成协议，提供专人上门送餐和定期清理屋内垃圾等服务，确保案主一日三餐得到保障，同时改善居住环境卫生情况。第三，小区保安和社区警务室建立案主外出登记、汇报与跟踪机制，确保案主在视野范围内，能够在案主走失时及时找回；同时为案主制作联络卡以防万一。第四，社工通过个别化服务方法，减少案主焦虑情绪；同时安排固定志愿者上门探访、慰问，并联系案主教会教友等熟人探望，暂时缓解案主思乡之情，稳定案主情绪。
表1 案主L的问题、资源以及资源使用障碍分析
第五、通过政府力量联系案主亲属，并将其纳入案主系统中，协助案主办理签证并陪伴案主或者将案主接回Y国。
整合与监督
社工需要监督、协调案主系统和资源系统以及两个系统间的关系，确保案主在与社区、街道、物业、警务室等正式资源网络以及志愿者、教友、亲属等非正式资源网络的连接完成后，能够及时、有效、持续地接受服务；同时监督目标完成进度，保障目标和介入策略能够根据案主问题和需求的变化而合理改变。在干预过程中，案主的饮食、安全、生活环境、经济以及缺少陪伴关怀等问题得到改善，因此不再强烈要求返回Y国，焦虑情绪也得到缓解。对此，社工继续做好案主随时想要返回Y国的准备工作，同时进一步缓解案主情绪。
评估与结案
在案主问题得到解决，资源网络能够持续发挥支持作用，且案主能够与资源系统维持稳定的关系，即在评估服务目标达成后，进入结案期。社工通过反复说明，让案主知晓并接受助人关系的结束，同时进一步巩固案主系统与资源系统的连接，保障资源系统对案主支持的稳定性和延续性。
总结与反思
（一）个案管理模式在介入社区老年痴呆患者个案工作中有其特有优势
对于在社区内生活的老年痴呆患者，其不仅存在患有认知障碍、缺乏自主意识等一般老年痴呆患者的问题，同时还存在因社会支持网络缺乏、资源系统不完善等导致的其他多元、复杂的问题，而个案管理模式恰好适用于受多种问题困扰的服务对象，通过协调整合社会资源，能够为社区内老年痴呆患者构建保障其生活的资源网络，恢复其社会系统的完整性，从而改善其在社区内生活的质量。
（二）提升社工协调与整合资源的能力
个案管理强调服务的团队合作，但是在具体服务过程中，可能会出现各资源间配合不足、支持不够的情况，这将增加案主使用资源的难度，尤其对于缺乏自主能力的案主来说，强化各资源间的联系和配合显得尤为重要。因此，社工需要具备协调整合资源的能力，在提供个案管理服务时，保证各资源间能够互相支持与配合，使资源系统形成服务粘合力，从而稳定持续地为案主进行服务。
（三）建立针对社区老年痴呆患者的服务资源库
个案管理服务以社会福利体系相对完善为基础。在整合的资源网络中，如以非正式资源为主，服务的稳定性和连续性会受到影响，因此基层政府可以建立针对社区内老年痴呆患者的专业服务资源库，包括医生、社工、心理咨询师、护理人员、志愿者、基层单位工作人员等，通过政府力量将部分非正式资源纳入到正式资源体系内，为老年痴呆患者提供稳定专业的服务。
[1]刘煜敏.中国老年痴呆的现状、面临的问题及对策[J].中国社会工作.2018(5):28-29.
[2]WHO.Mental health and older adults[EB/OL].(2016-04-01)[2016-05-14].http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs381/en/.[3]农青芳,陈国英,谢兴,柳书仪,李先锋,潘晓艳.老年痴呆非药物治疗研究进展[J].护理研究,2020,34(20):3669-3673.
[4]许莉娅.个案工作（第二版）[M].北京：高等教育出版社,2013:264-267.
